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腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书模板

一、患者基本信息

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁住院号：________

床号：________临床诊断：________________________________

联系电话：________________联系人（授权委托人）：________与患者关系：________

拟操作医师：________操作科室：________________拟操作日期：____年____月____日

二、操作目的与适应证

腰椎穿刺（以下简称腰穿）是临床神经内科、神经外科、血液科等多个学科常用的有创诊断与治疗操作，本次操作拟达到以下一项或多项目的：

1.诊断性操作：①获取脑脊液标本，检测脑脊液压力、常规、生化、病原学（细菌、真菌、病毒、结核分枝杆菌等）、细胞学、免疫学、分子生物学等指标，明确中枢神经系统感染性疾病（化脓性脑膜炎、病毒性脑炎/脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎等）、炎性脱髓鞘疾病（多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病、急性播散性脑脊髓炎等）、中枢神经系统血管炎、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病、中枢神经系统淋巴瘤等疾病的诊断；②评估脊髓病变、颅后窝占位病变的脑脊液动力学改变，明确是否存在椎管梗阻；③通过脑脊液测压明确是否存在颅内压升高或降低；④对怀疑脑膜转移的恶性肿瘤患者，明确肿瘤细胞脑膜累及情况；⑤中枢神经系统