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腰椎间盘突出症入院病历

一般项目

姓名：张XX性别：男年龄：48岁民族：汉族

婚姻：已婚职业：货车司机籍贯：山东省青岛市现住址：青岛市市南区辽阳西路XX小区12号楼3单元101室

联系电话：135XXXX8792联系人：李XX（患者配偶）关系：夫妻入院时间：2024年3月12日09:15

记录时间：2024年3月12日11:20病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

腰痛伴右下肢放射痛、麻木6个月，加重10天。

现病史

患者缘于6个月前连续长途驾驶（单次驾驶时长超过8小时）后出现腰部酸痛不适，活动后加重，休息后可轻度缓解，逐渐出现右下肢沿坐骨神经走行的放射痛，疼痛从右侧臀部经大腿后外侧、小腿外侧放射至右足背拇趾，伴随右小腿外侧及足背麻木感，久站、久坐、弯腰搬重物后症状明显加重，平卧休息后症状可减轻。发病后患者曾自行于社区医院就诊，行腰椎X线检查提示“腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙变窄”，予口服塞来昔布胶囊、甲钴胺片，外用氟比洛芬凝胶贴膏治疗，同时行针灸、牵引理疗，治疗后症状略有缓解，但仍反复发作，劳累后加重，不影响日常行走及夜间睡眠，未进一步系统检查治疗。

10天前患者连续驾驶3小时卸货后，上述症状明显加重，腰痛VAS评分从日常3分升至7分，右下肢放射痛VAS评分从4分升至8分，右小腿及足背麻木感范围扩大，出现行走后右下肢酸胀无力，行走距离约200米