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腰椎间盘突出症完整病历模板

一般项目

姓名：张XX

性别：男

年龄：48岁

民族：汉族

婚况：已婚

职业：货运司机

出生地：XX省XX市

现住址：XX市XX区XX路XX小区XX号楼XX单元XX室

联系方式：13XXXXXXXXX

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

工作单位：XX市XX物流有限公司

入院日期：2024年3月12日09:15

记录日期：2024年3月12日16:30

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

联系人：李XX（配偶）联系方式：13XXXXXXXXX

主诉

反复腰骶部疼痛伴右下肢放射痛5年，加重伴右足麻木1月。

现病史

患者5年前因长期长途驾驶（日均驾驶时长8-10小时）后出现腰骶部酸胀疼痛，活动后加重，休息后可缓解，无下肢麻木、疼痛，无间歇性跛行，无大小便功能异常，于当地社区医院诊断为“腰肌劳损”，给予外敷膏药、口服布洛芬缓释胶囊对症治疗后疼痛缓解，此后症状每于久坐、受凉、劳累后反复发作，每年发作3-5次，均经休息及对症治疗后好转。

2年前患者劳累后上述症状加重，疼痛放射至右大腿后侧，行走超过1000米后疼痛加重，伴右小腿轻度麻木，于XX医院骨科行腰椎CT检查提示“L4/L5椎间盘向右后方突出约5mm，压迫右侧神经根”，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予腰椎牵引、甲钴胺营养神经、塞来昔布抗炎止痛治疗2周后，症状明显缓解，后续坚持佩戴腰围1个月，