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腰椎间盘突出病历范文

患者：张××，性别：男，年龄：48岁，职业：长途货运司机，婚姻状况：已婚，籍贯：河北省石家庄市，现住址：石家庄市长安区丰收路××小区3号楼2单元1501室，联系电话：135××××7890，入院日期：2024年3月12日09:15，记录日期：2024年3月12日14:30，病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠。

主诉

腰背部疼痛伴左下肢放射痛8年，加重伴左小腿麻木、行走受限2周。

现病史

患者8年前因长期长途驾驶（日均驾驶时长8-10小时），持续弯腰负重后出现腰背部酸胀疼痛，活动后加重，休息后可缓解，无下肢麻木、疼痛，无间歇性跛行，无大小便功能异常，于当地社区医院就诊，诊断为“腰肌劳损”，给予外用氟比洛芬凝胶贴膏、口服布洛芬缓释胶囊对症治疗后症状缓解，此后症状反复发作，每于受凉、劳累后加重，休息后可缓解，未规律诊治。

3年前患者劳累后腰背痛症状加重，并出现左下肢臀部至大腿后侧放射痛，偶达小腿后外侧，行走1000米左右即可出现症状加重，于石家庄市第一人民医院行腰椎CT检查提示：L4/L5椎间盘向左后方突出，压迫硬膜囊，给予腰椎牵引、针灸、静滴甘露醇脱水消肿治疗后症状明显缓解，此后患者间断佩戴腰围，避免久坐，症状相对稳定，偶发轻度疼痛，口服消炎镇痛药物可缓解。

2周前患者因连续3天长途运输（日均驾驶12小时），装卸货物后出现腰背部疼痛明显加重，伴左下肢放射痛从臀部