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药品经营门店服务问卷

尊敬的顾客朋友：

您好！为全面了解您对本药品经营门店服务质量的真实体验与需求，持续优化药品供应结构、提升专业服务水平、保障公众用药安全有效，我们组织开展本次匿名问卷调查。所有收集信息仅用于服务改进分析，不会泄露您的任何个人隐私，请您根据实际体验如实填写，感谢您的支持与配合。

一、基本信息统计（请在符合您情况的选项后□打√，可多选的已标注）

1.您的年龄区间：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上

2.您的性别：

□男□女

3.您的职业类型：

□机关事业单位工作人员□企业职工□个体经营者□在校学生□退休人员□自由职业者□其他____（请注明）

4.您的常住地：

□本门店所在社区□本门店所在城区其他区域□周边乡镇□外地访客

5.您平均到本门店购药的频率：

□第一次到访□每周1次及以上□每半个月1次□每月1-2次□每季度1-2次□半年1次及以下

6.您本次到店购药的主要类型（可多选）：

□处方药（需凭处方购买）□非处方感冒止咳类药物□心脑血管慢性病药物□降糖药物□消化系统药物□呼吸系统药物□抗过敏药物□妇科用药□儿科用药□皮肤外用药物□营养保健产品□中药材/中药饮片□医疗器械（体温计、血压计、创可贴等）□药妆/消字号消杀产品□其他____（请注明）

二、门