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腰肌劳损完整病历

一般项目

姓名：张XX性别：男年龄：42岁民族：汉族

籍贯：山东省济南市职业：货运司机婚姻：已婚

出生地：山东省济南市现住址：济南市槐荫区XX小区12号楼3单元201室

联系方式：135XXXX8724入院日期：2024年3月12日09:15

记录日期：2024年3月12日11:20

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

反复腰骶部酸痛不适3年余，加重伴活动受限1周。

现病史

患者3年前因长期长途驾驶（日均驾驶时长8-10小时）后出现双侧腰骶部酸痛不适，活动后轻度缓解，劳累、久坐、受凉后症状明显加重，无下肢放射性疼痛、麻木，无间歇性跛行，无大小便功能异常，无发热、盗汗，无消瘦、乏力，当时于社区医院就诊，诊断为“腰肌劳损”，给予外用氟比洛芬凝胶贴膏、口服布洛芬缓释胶囊对症治疗后，症状缓解，之后上述症状反复发作，劳累后加重，休息后可缓解，每年发作3-5次，期间间断行针灸、推拿等理疗，症状控制尚可。1周前患者连续3天长途送货（单次驾驶时长超过12小时），同时夜间睡眠时腰部受凉，再次出现腰骶部酸痛明显加重，休息后症状无明显缓解，弯腰、起身、久坐站立时疼痛加剧，VAS疼痛评分6分，活动轻度受限，日常上下楼、整理衣物等活动受影响，夜间因疼痛翻身困难，无法维持侧卧位睡眠，无下肢放射痛，无麻木无力，无鞍区感觉异常，无大小便失禁，为求进一步诊治来我院门诊，门