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腰肌劳损住院病历模板

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[长途货车司机/办公室文员/重体力劳动者/家庭主妇等]

籍贯：[XX省XX市]

民族：[汉族]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异/丧偶]

入院日期：[YYYY年MM月DD日HH:MM]

记录日期：[YYYY年MM月DD日HH:MM]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

联系人：[联系人姓名]

关系：[夫妻/父子/母女等]

联系电话：[XXX-XXXXXXX]

地址：[XX省XX市XX区XX路XX号]

主诉

反复腰骶部酸痛不适[X年X月]，加重伴活动受限[1周]。

现病史

患者缘于[X年X月]前，因长期久坐驾驶（长期弯腰负重/长期伏案工作/产后腰部护理不当）后出现腰骶部弥漫性酸痛不适，活动后轻度加重，休息后可缓解，无下肢放射性疼痛、麻木，无间歇性跛行，无腰痛伴血尿，无发热、盗汗，无晨僵及关节活动障碍，当时未行系统检查，自行外敷“活血止痛膏药”后症状可缓解，此后上述症状反复出现，多在劳累、弯腰久坐、受凉后发作，休息、热敷后症状减轻，期间曾于社区医院就诊，诊断为“腰肌劳损”，予口服塞来昔布、按摩理疗等处理后症状好转。

[1周]前患者因连续[3]天伏案整理资料（连续长途驾驶/搬运重物/受凉）后上述腰痛症状明显加重，疼痛VAS评分由平素2-3分升高至7分，疼痛范围累及双侧腰方肌、腰骶部，向左臀部放射，无下肢麻