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腰椎间盘突出椎间孔镜微创手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

诊断：________________________________________________________________

拟行手术名称：经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术/神经根减压术（□单侧入路□双侧入路；□单节段□双节段，节段：______）

手术医师：__________麻醉方式：局部浸润麻醉（□联合静脉镇静）

一、疾病概述与手术指征说明

1.疾病认知与病情说明

腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘退行性改变后，纤维环部分或完全破裂，髓核组织突出刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的综合征，临床常表现为腰痛、下肢放射性疼痛、麻木、无力，严重者可出现大小便功能障碍、鞍区感觉异常。您目前的临床表现（腰痛伴____侧下肢放射痛/麻木____月，VAS疼痛评分____分，直腿抬高试验____°阳性，肌力____级、感觉____减退、腱反射____减弱/消失）与影像学检查（腰椎MRI/CT显示____节段椎间盘____型突出/脱出/游离，压迫____神经根/硬膜囊）完全符合诊断标准，病变节段与症状体征定位一致。

经保守治疗（□卧床休息≥4周□药物治疗≥3个月□物理治疗≥8周□神经根阻滞治疗≥2次）后症状无明显缓解，或症状反复发作影响正常工作生活