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掌握传统医学诊疗技术证明书写范文模板

编号：〔YYYY〕传医证字第XXXX号

一、持证人基本信息

项目

内容

姓名

性别

□男□女

民族

身份证号

户籍所在地

省市县（区）街道（乡镇）**社区（村）

现居住地址

省市县（区）街道（乡镇）**社区（村）

联系方式

手机号：**；电子邮箱：

现有医学资质

□执业医师（执业范围：中医专业/民族医专业执业证书编号：）

□执业助理医师（执业证书编号：）

□传统医学医术确有专长证书（证书编号：）

□乡村医生执业证书（执业地点：编号：）

□无前述资质（仅作为技术掌握证明，不替代执业资质）

从业年限

二、证明出具单位基本信息

项目

内容

单位名称

（公立中医医疗机构/民族医医疗机构/备案中医诊所/中医药适宜技术推广基地/传统医学师承教育基地）

单位性质

□事业单位□民办非企业单位□个体工商户□其他

统一社会信用代码

执业许可证编号

医疗机构执业许可证编号：

中医诊所备案编号：（如有）

单位地址

省市县（区）街道**号

联系人及电话

**手机号：

主管部门

市/县（区）卫生健康委员会（中医药管理

三、技术掌握情况认定范围

本次证明仅针对持证人在本单位指导/考核下掌握的以下传统医学诊疗技术类别，具体技术条目、掌握程度、适用范围如下：

3.1中医辨证论治技术

持证人系统掌握中医基础理论（阴阳五行、精气学说、藏象经络、病因病机、