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疼痛诊疗知情同意书

医疗机构名称：_________________________

科室：_________________________

患者姓名：___________性别：____年龄：____病案号/ID号：___________

联系电话：___________________住址：_________________________________

紧急联系人姓名：___________与患者关系：___________联系电话：___________________

临床诊断：_____________________________________________________________________

拟实施诊疗方案名称：___________________________________________________________

尊敬的患者/法定监护人/授权委托人：

您好！您目前因疼痛相关症状就诊，医师将根据您的病情为您实施对应的疼痛诊疗操作。疼痛诊疗是针对全身各部位急慢性疼痛、癌性疼痛、神经病理性疼痛等疾病，通过药物、微创介入、物理治疗、神经调控等多种手段，达到缓解疼痛、改善功能、提高生活质量目的的诊疗体系。为帮助您充分了解本次诊疗的相关信息，维护您的知情同意权，医师将就诊疗相关情况向您进行详细告知，请您仔细阅读本告知内容，如有