糖尿病患者诊疗体验问卷.docxVIP

糖尿病患者诊疗体验问卷

本问卷旨在全面了解不同类型糖尿病患者的实际诊疗体验与真实服务需求，为优化糖尿病全周期医疗服务供给、提升糖尿病防控质量与患者获得感提供科学依据。本次调查为完全匿名调查，所有采集信息仅用于汇总统计分析，不会泄露任何个人隐私信息，请您根据自身实际诊疗经历如实填写，感谢您的支持与配合。

一、社会人口学与疾病基础信息

请您在符合您情况的选项后打“√”，可多选的题目请按要求勾选

1.您的年龄：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61-75岁□75岁以上

2.您的性别：

□男□女□其他

3.您的居住地区：

□直辖市/省会城市城区□地级市城区□县城□乡镇□农村

4.您的婚姻状况：

□未婚□已婚□离异□丧偶

5.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专/本科□硕士研究生及以上

6.您的职业类型：

□党政机关/事业单位工作人员□企业职工□个体工商户/自由职业□农民□离退休人员□在校学生□无业/失业人员

7.您是否为低保对象、特困供养人员、返贫致贫人口等低收入群体：

□是□否

8.您的月均个人总收入（税后）：

□3000元及以下□3001-5000元□5001-8000元□8001-10000元□10000元以上

9.您的基本医疗保险类型：

□城镇职工基本医疗保险□城