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违规诊疗行为的自查自纠报告

一、自查工作总体开展情况

为进一步规范诊疗服务行为，强化医疗质量安全管理，防范医疗廉政风险，切实维护患者合法权益，根据《医疗机构管理条例》《医师法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及卫生健康行政部门、医保部门专项整治工作要求，我院于2024年3月15日至4月15日组织开展全院违规诊疗行为专项自查自纠工作。

本次自查成立由院长任组长、分管医疗、医保、行风的副院长任副组长，医务科、医保科、质控科、院感科、药学部、财务科、纪检监察室及各临床科室主任为成员的专项工作小组，明确各部门职责分工：医务科牵头负责诊疗行为合规性排查，医保科负责基金使用相关违规行为核查，质控科负责医疗质量核心制度落实情况检查，药学部负责药品、耗材使用合理性评估，纪检监察室负责行风问题线索梳理。

本次自查覆盖全院12个临床科室、5个医技科室、3个门急诊单元，共核查2023年1月至2024年2月期间出院病历12643份、门诊处方48729张、医保结算记录31267条，访谈医务人员187人、患者及家属42人，调取收费系统数据、药品耗材采购使用数据、诊疗操作记录共12类7.6万条，实现诊疗全流程、全岗位、全时段排查覆盖，确保自查过程客观、排查维度全面、问题核实准确。

二、自查发现的主要违规问题

（一）诊疗行为不规范类问题

1.过度诊疗问题

本次共筛查出存在过度诊疗倾向的病历312份，占核查病历总