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手术病历书写规范与质量标准（完整版）

第一章总则

一、制定依据

本规范严格参照《中华人民共和国民法典》第七编医疗损害责任相关条款、《中华人民共和国医师法》第五章执业规则相关要求、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）、《手术安全核查制度》（国卫办医发〔2018〕8号）制定，所有条款均符合现行国家卫生健康行政部门发布的行业管理要求。

二、适用范围

本规范适用于全国各级各类二级及以上医疗机构所有住院择期手术、急诊抢救手术、门诊日间手术、介入类手术、麻醉下有创操作的病历书写、质量管控与考核评价。基层一级医疗机构开展的一级、二级常规手术可参照本规范执行。

三、基本书写原则

1.所有手术相关病历内容必须客观真实，禁止虚构术中场景、篡改手术记录参数、补填未实际发生的诊疗行为，所有记录内容必须与实际诊疗过程完全一致。

2.所有手术相关病历书写必须准确及时，严格按照本规范明确的时限要求完成记录，禁止提前预写未发生的术后病程、延迟补录超过规定时限的术中内容。

3.所有手写签字部分必须由对应资质的医务人员本人签署，禁止实习医师代签执业医师姓名、低年资医师代签上级医师姓名，所有签字必须清晰可辨，不得使用艺术字体、潦草字迹覆盖签字人姓名。

4.所有打印生成的手术相关病历，打印后必须由对应责任人手写签字确认，仅打印