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版麻醉知情同意书

患者姓名____性别____年龄____体重____kgBMI____kg/m2住院号____科别____床号____

拟实施手术/有创操作名称：____拟实施麻醉方案：□全身麻醉（□气管插管□喉罩□保留自主呼吸）□区域阻滞麻醉（□椎管内麻醉：□硬膜外□蛛网膜下腔□腰硬联合□神经阻滞：□臂丛□颈丛□下肢神经□其他____）□基础麻醉□局部浸润麻醉□复合麻醉备选/替代麻醉方案：____

一、麻醉医师资质与麻醉目的

本次实施麻醉操作的主麻医师为具备合法执业资质的注册麻醉医师，拥有____年以上临床麻醉工作经验，符合国家卫健委《医疗机构麻醉科建设与管理规范（2022版）》对麻醉从业人员的资质要求。本次实施麻醉的核心目的为：1.彻底消除您手术/有创操作过程中的疼痛感受，为手术操作提供满足要求的肌肉松弛、镇静条件，保障操作顺利进行；2.全程监测您的生命体征，及时处理术中出现的各种生命体征异常，保障您术中生命安全；3.根据您的病情需要，术后为您提供规范的镇痛治疗，减轻术后疼痛，促进术后快速康复。

二、拟实施麻醉方案及替代方案说明

本次根据您的病情、身体条件、手术要求拟定的麻醉方案，相关特点说明如下：若为全身麻醉，即通过静脉输注、呼吸道吸入等途径将麻醉药物送入体内，作用于中枢神经系统，产生全身性的镇静、镇痛、肌肉松弛效果，术中您将完全失去意识