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尿道会师术知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________科室：__________床号：__________

住院号：__________身份证号：__________联系地址：__________

术前临床诊断：__________

损伤原因：□骨盆骨折钝性损伤□骑跨伤□医源性尿道损伤□其他：__________

尿道损伤分型：□前尿道损伤（球部/阴茎部）□后尿道损伤（膜部/前列腺部）□部分断裂□完全断裂□合并其他脏器损伤：__________

目前病情简述：患者因外伤/医源性操作后出现尿道口滴血、排尿困难、尿潴留、会阴部血肿/尿外渗等症状，经泌尿系统超声、逆行尿道造影、盆腔CT、磁共振尿道成像等检查明确上述诊断。其中骨盆骨折所致后尿道损伤患者多伴随骨盆环移位、盆腔血肿，部分合并直肠、膀胱、血管神经损伤；骑跨伤所致前尿道损伤患者多伴随会阴部、阴囊血肿，部分合并皮肤破溃、尿液外渗至皮下组织。目前生命体征：□平稳□不稳定，已予抗休克、止血、对症支持治疗后评估可耐受手术，无绝对手术禁忌症（无严重凝血功能障碍、无无法纠正的失血性休克、无需要优先处理的颅脑/胸腹腔致命性损伤）。

诊疗方案告知

经科室医师会诊讨论，结合患者病情、身体耐受度及家属意愿，本次拟行手术方案为：尿道会师术，具体术式选择：□内镜下尿道会师