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盆底康复治疗知情同意书

姓名：__________性别：□女□男年龄：__________病历号：__________就诊科室：__________病区/床号：__________出生日期：__________

婚育史（女性填写）：孕次__________产次__________分娩方式：□顺产□剖宫产□其他分娩时最大胎儿体重：__________kg会阴损伤史：□无□I度裂伤□II度裂伤□III度裂伤□侧切绝经史：□否□是，绝经年限__________年

既往病史：□高血压□糖尿病□慢性咳嗽□慢性便秘□盆腔手术史（手术名称：__________手术时间：__________）□心脏起搏器植入史□盆腔部位金属植入史□药物/医用材料过敏史□癫痫□严重精神疾病□前列腺手术史（男性填写）□其他：__________

目前主诉症状：□无不适（常规体检/产后筛查/盆底功能维护）□压力性尿失禁（咳嗽、大笑、打喷嚏、提重物、跑跳时漏尿）□急迫性尿失禁（尿急时来不及如厕漏尿）□混合性尿失禁□粪失禁/排便不受控□下腹坠胀□腰骶部酸痛（久站、劳累后加重）□阴道前后壁膨出（女性）□子宫脱垂（女性）□阴道松弛（女性）□性交痛□性高潮缺失□性欲下降□慢性盆腔痛□会阴瘢痕痛□反复阴道炎症（女性）□反复尿路感染□排尿