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皮肤活检手术知情同意书

姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________门诊/住院号：__________联系地址：________________________

临床诊断：________________________皮损部位：________________________皮损数量/大小：________________________

过敏史：□无□有（具体：________________________________）基础疾病史：□无□有（高血压/糖尿病/冠心病/凝血功能障碍/瘢痕体质/免疫缺陷病/其他：________________________________）近1周用药史：□无□有（抗凝药/抗血小板药/糖皮质激素/免疫抑制剂/其他：________________________________）妊娠/哺乳状态：□未妊娠/未哺乳□妊娠（孕周____）□哺乳中

本次操作主诊医生已核对我上述全部信息的真实性，同时向我充分告知：皮肤活检是皮肤科临床用于明确疾病诊断、指导治疗方案制定、评估疾病预后的有创性检查操作，通过手术方式切取、钳取或刮取患者体表全部或部分病变皮肤组织，进行病理学、免疫组化、分子生物学等相关检测，是目前皮肤科多数疑难、复杂、不典型疾病诊断的金标准。本次为我实施皮肤活检的核心目的包括：