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输血治疗知情同意书

□门诊□住院病案号：__________姓名：__________性别：__________年龄：__________科室：__________床号：__________临床诊断：____________________输血史：□无□有（______次，末次输血时间：__________，不良反应史：□无□有：____________________）妊娠史（女性）：□无□有（孕____产____，末次妊娠时间：__________）过敏史：□无□有（____________________）目前血红蛋白：_____