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皮肤肿物切除同意书

姓名______性别______年龄______科室______床号______住院号/门诊号______身份证号________________________联系地址____________________________________

代理人姓名______与患者关系______身份证号________________________联系地址____________________________________

临床诊断：________________________拟行手术名称：皮肤肿物切除术（□含局部皮瓣转移修复术□含植皮术□含体表肿物扩大切除术□含前哨淋巴结活检术□其他：________）手术拟定日期：______年______月______日

本文件为本次诊疗行为的法定知情告知文件，经治医师已向患者/代理人完整告知本次手术的所有相关内容，患者/代理人可就任意内容提出疑问，医师已就所有疑问作出清晰、完整的解答，患者/代理人确认已充分理解所有告知内容，自主选择是否接受本次手术。

一、手术的必要性与适应证告知

本次手术的核心目的包含明确诊断、根治治疗、风险预防三类，具体适应证匹配患者自身病情如下：

1.明确诊断需求：体表肿物的无创检查（皮肤镜、高频超声、CT等）对良恶性的判断准确率为75%~92%，无法作为确诊依据，