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前庭大腺手术同意书

□门诊手术□急诊手术□择期手术

患者基本信息：

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________床号：__________住院号：__________身份证号：________________________院内登记联络编码：__________紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________

术前病情评估：

诊断：□左侧前庭大腺脓肿□右侧前庭大腺脓肿□双侧前庭大腺脓肿□左侧前庭大腺囊肿□右侧前庭大腺囊肿□双侧前庭大腺囊肿□前庭大腺脓肿破溃引流不畅□前庭大腺炎保守治疗无效

诊断依据：患者主诉外阴坠胀/疼痛/行走受限____天，专科查体见____侧外阴局部红肿，皮温升高，触及囊性/囊实性包块，大小约____cm×____cm，边界清晰/不清，活动度可/差，压痛明显/轻微，□有波动感□无波动感□已见破溃口，有脓性/囊血性分泌物溢出，□无破溃。辅助检查：血常规提示白细胞计数____×10^9/L，中性粒细胞占比____%，C反应蛋白____mg/L，降钙素原____ng/ml，外阴超声提示前庭大腺区囊性包块，大小约____cm×____cm，内可见细密光点/液性暗区，符合脓肿/囊肿表现，分泌物涂片检出□革兰氏阳性球菌□革兰氏阴性杆菌□厌氧菌□其他病原菌