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乳腺手术知情同意书

姓名：__________性别：____年龄：____科室：____床号：____住院号：__________联系地址：________________________

身份证号：________________________药物过敏史：□无□有（具体：________________________）

既往病史：□无□有（高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、肝肾功能异常、凝血功能异常、既往胸部手术史、其他：________________________）

生育史：□未生育□已生育□哺乳期□妊娠中月经史：□正常□异常末次月经：__________年____月____日

术前诊断：________________________拟施手术名称：________________________拟施麻醉方式：________________________

一、病情与治疗必要性告知

经治医师已向我明确告知本次入院后完善的所有检查结果，包括乳腺超声、乳腺钼靶X线摄影、乳腺增强磁共振、乳管镜、穿刺病理活检、血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查、心电图、胸部CT等，我已知晓自己当前的疾病状态：若为乳腺良性病变（包括纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、乳腺囊肿、乳腺腺病、乳腺脓肿等），目前病变存在进行性增大、反复疼痛、乳头溢液、继发感染、远期恶变等风