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试管婴儿知情同意书

甲方：______医院（具备人类辅助生殖技术合法运营资质的医疗机构），联系地址：______；乙方（接受体外受精-胚胎移植技术的夫妇）：丈夫姓名______，身份证号______，联系地址______；妻子姓名______，身份证号______，联系地址______。乙方夫妇因不孕不育症就诊于甲方生殖医学中心，经过术前初步评估，符合体外受精-胚胎移植（以下简称试管婴儿）技术的实施指征，甲方已就该技术的相关事宜向乙方进行充分告知，乙方经慎重考虑，自愿签署本知情同意书，相关约定如下：

一、适应症与禁忌症告知

甲方已向乙方明确，实施试管婴儿技术需符合国家卫生健康委员会发布的《人类辅助生殖技术规范》相关要求，乙方确认自身符合下述适应症中的至少1项：1.女方因素：双侧输卵管堵塞、切除或功能丧失；排卵障碍经规范促排卵治疗3个周期以上仍未受孕；中重度子宫内膜异位症经药物/手术治疗仍未受孕；双侧卵巢储备功能下降且人工授精治疗2个周期以上失败。2.男方因素：重度少弱畸精子症（精子浓度＜15×10^6/ml、前向运动精子占比＜32%、正常形态精子占比＜4%，满足任意2项）；梗阻性无精子症；非梗阻性无精子症经睾丸穿刺可获得成熟精子；精子顶体功能异常。3.其他因素：不明原因不孕经3个周期以上人工授精治疗失败；免疫性不孕经常规治疗未受孕；夫妻双方存在单基因遗传病、染色体异常等需行植