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皮肤科冷冻治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：__________身份证号：________________________诊断：________________________治疗部位：________________________既往病史：□无□有（请注明：________________________________________）过敏史：□无□有（请注明：________________________________________）特殊体质：□瘢痕体质□寒冷不耐受□糖尿病□免疫功能低下□妊娠/哺乳期□其他：________________________________________

一、冷冻治疗基本说明

冷冻治疗是皮肤科临床常用的物理治疗手段，本次治疗采用医用液氮作为制冷源，液氮沸点为-196℃，通过极低温度作用于病变组织，使病变组织细胞内外形成冰晶，导致细胞脱水、蛋白变性、细胞膜破裂，同时诱导局部微循环障碍，使病变组织缺血坏死，最终通过人体自身修复机制使病变组织脱落，达到治疗目的。冷冻治疗属于微创治疗方式，相较于手术、激光等治疗手段，具有操作便捷、创伤小、术后护理难度低、费用低廉的优势，适合绝大多数良性皮肤病变及部分表浅癌前病变的治疗。临床操作中，医师会根据病变的性质、大小、深度、部位调整冷冻时间