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卫健系统院感管理工作指南

一、组织体系与责任落实

（一）三级组织架构建设

院感管理实行“医院-科室-个人”三级责任制，明确各层级人员配置要求：二级以上医疗机构应当设立独立的院感管理部门，病床数量在100张以上的综合医院，院感专职人员配备比例不低于1:250；100张以下病床的综合医院、专科医院、基层医疗机构至少配备1名专职院感管理人员；临床、医技、行政后勤各科室应当设立院感管理小组，由科室主任/负责人担任组长，护士长兼任院感监控护士，每科室至少配备1名兼职院感监控医师，形成“横向到边、纵向到底”的全覆盖管理网络。

（二）层级责任明确划分

1.医院层面：院长为院感管理第一责任人，分管副院长为直接责任人，负责统筹院感管理经费、人员配置、制度修订，将院感管理纳入医院绩效考核体系，权重不低于医院总绩效考核的5%；院感管理部门负责制定全院院感防控计划、开展监测培训、监督指导落实、组织暴发应急处置。

2.科室层面：科室负责人为科室院感管理第一责任人，负责落实各项院感防控要求，每月组织1次科室院感自查；监控护士负责开展科室日常消毒效果监测、物体表面采样、医务人员手卫生督导，每周至少开展2次现场巡查。

3.个人层面：所有医务人员为院感防控直接责任人，严格执行各项操作规程，落实标准预防要求，主动报告院感事件，接受院感知识培训与考核。

二、重点区域院感管理规范

（一）呼吸道传染病收治区域管理

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