拆除种植体知情同意书.docxVIP

拆除种植体知情同意书

医疗机构名称：_________________________

医疗机构执业许可证编号：_________________________

接诊医师姓名：_________执业医师证书编号：_________

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________民族：_________职业：_________

身份证号：_________________________联系电话：_________________________

住址：_________________________

门诊/住院号：_________________________

就诊日期：______年______月______日

一、病情与治疗方案告知

医师已向我明确告知，我的口腔内现有种植体______枚，种植体植入时间为______年______月______日，植入部位为：______（请明确标注牙位，如右上颌第一磨牙、左下颌第二前磨牙等）。经本次口腔专科检查结合影像学资料（CBCT/根尖片编号：______）评估，目前种植体存在以下明确异常指征，符合《口腔种植技术管理规范》中规定的种植体拆除适应证：

1.□种植体周围炎进展至晚期：探诊深度≥8mm，伴垂直性骨吸收超过种植体长度的1/2，经过至少3次系统的种植体周围非手术治疗（包括龈下刮治