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患者自主出院告知书

截至本告知书签署当日，您[患者姓名：_______性别：____年龄：____住院号：____床号：____]于____年____月____日因[主诉：____]入院，入院后经完善相关检查明确诊断，已完成的检查项目包括：□血常规□尿常规□粪便常规□凝血功能□术前感染筛查□肝肾功能□电解质□血糖□血脂□心肌酶谱□心电图□胸部X线□胸部CT□头颅CT/MRI□腹部超声□心脏超声□血管造影□病理组织学检查□其他：____，目前明确临床诊断为：1.____2.____3.____4.____。入院后予对应治疗，具体治疗措施为：□药物保守治疗（具体核心药物：____）□手术治疗（手术名称：____手术时间：____年____月____日）□介入治疗□放化疗□康复治疗□其他：____。

经经管医师团队多学科评估，当前患者病情状态明确为：□未达到临床治愈标准，仍存在明确诊疗需求，需继续住院观察治疗□病情尚不稳定，基础疾病控制未达标，仍需持续监测病情调整治疗方案□术后/有创操作后恢复未达预期，存在出血、感染、愈合不良等明确风险，需继续专科处理□病因未完全明确，需进一步完善检查明确诊断调整治疗方案□其他：____。您（患者或其授权委托人）当前主动向我院提出要求办理出院手续，自愿离开医院，经管医师已就自主出院