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医防融合基层慢病诊疗方案

一、总体目标与体系职责分工

为推进基层慢性病医防融合服务模式落地，落实《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《中国慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》要求，提升基层慢性病诊疗与管理质量，有效降低慢性病发病风险、病死率和致残率，制定本方案。本方案适用于乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站等基层医疗卫生机构开展高血压、2型糖尿病两类最常见基层慢性病的医防融合服务，可延伸覆盖脑卒中、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他常见慢性病。

总体目标：到实施满2年时，辖区35岁以上常住居民高血压、糖尿病筛查覆盖率达到95%以上，高血压、糖尿病患者规范管理率达到70%以上，控制率达到50%以上，患者疾病知晓率达到80%以上，用药依从性达到70%以上，高危人群干预率达到85%以上。

基层医防融合慢病管理体系与职责分工：基层医疗卫生机构建立“临床医师-公卫医师-家庭医生团队-村医/社区护士”四级联动的医防融合工作组，明确各岗位职责，打破医防分割壁垒：1.临床内科医师：负责慢性病的确诊、规范化诊疗方案制定、药物调整、急危重症识别与转诊，参与质控考核与高危人群评估，每周固定1个半天开设慢病专病门诊，为慢病患者提供连续诊疗服务；2.公卫医师：负责组织开展人群筛查、高危人群档案建立与干预、患者健康随访管理、健康教育组织、信息统计汇总，对接上级疾控部门完成慢病监