窝沟封闭知情同意书.docxVIP

窝沟封闭知情同意书

一、医疗服务基本信息

1.实施机构：[填写医疗机构全称]，医疗机构执业许可证编号：[填写许可证编号]，开展儿童口腔预防保健服务资质经[属地卫生健康行政部门名称]核准，诊疗科目包含口腔科/口腔预防保健专业，参与本次操作的医师均持有《医师资格证书》《医师执业证书》，执业范围为口腔专业，具备3年以上儿童口腔临床操作经验，操作前均接受过窝沟封闭专项技术培训并考核合格。

2.服务对象：本同意书适用于年龄6-9岁第一恒磨牙完全萌出、窝沟较深且无龋坏的儿童，或11-13岁第二恒磨牙完全萌出符合上述适应症的儿童；经医师评估存在窝沟龋高风险的成年人，可参照本同意书执行。

3.操作属性：窝沟封闭是世界卫生组织（WHO）推荐的无创性龋病预防技术，属于预防性医疗操作，非治疗性手术，操作全程无需麻醉、无需磨除牙体组织，无侵入性创伤。

4.政策说明：本操作若属于属地政府公共卫生服务项目，适龄儿童可按政策享受免费服务；非政策覆盖人群需按物价部门核准的收费标准支付费用，单颗牙齿窝沟封闭收费标准为[X]元，费用包含术前检查、操作耗材、术后6个月内免费复查及封闭剂脱落免费重涂服务。

二、窝沟封闭相关医学知识说明

1.龋病发病流行病学背景

龋病是儿童最常见的慢性口腔疾病，第四次全国口腔健康流行病学调查显示，我国12岁儿童恒牙龋患率为34.5%，其中窝沟龋占恒牙龋病总数的80%-90%。第一