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羊膜腔穿刺术知情同意书

医疗机构名称：__________________________

科室：__________________________

病案号/ID号：__________________________

孕妇姓名：__________________________年龄：______岁性别：女民族：______

末次月经：______年______月______日预产期：______年______月______日孕周：______周+______天

孕产史：孕______次产______次配偶姓名：__________________________联系电话：__________________________

通讯地址：____________________________________________________________________________________

一、手术背景与指征

羊膜腔穿刺术是中孕期最常用的侵入性产前诊断操作，通过抽取羊水获得胎儿脱落细胞/游离DNA，对胎儿染色体病、单基因病、先天性代谢病等进行精准诊断，是目前胎儿染色体疾病诊断的“金标准”，诊断准确性＞99.8%，远高于血清学筛查、无创DNA检测等筛查类技术。

你接受本次羊膜腔穿刺术的指征为（可多选，符合项打√）：

□预产期年龄≥35岁