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牙周病治疗知情同意书

本人_________（患者姓名），性别_____，年龄_____，身份证号________________________，联系电话________________________，住址________________________，因自觉□牙龈出血□牙龈肿胀□口臭□牙齿松动□咀嚼无力□其他_________于_____年_____月_____日前往_________医院_____科就诊，经医师检查，确诊为：□慢性龈炎□妊娠期龈炎□慢性牙周炎（分度：□轻度□中度□重度）□侵袭性牙周炎□牙周-牙髓联合病变□牙周脓肿□根分叉病变□其他_________。

医师已向我详细告知，牙周病是我国成年人失牙的首要原因，第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示：我国35岁~44岁年龄段人群牙周健康率仅为16.9%，牙龈出血检出率为87.4%，牙结石检出率为96.7%，牙周袋检出率为40.3%；55岁~64岁年龄段人群牙周健康率仅为5.1%，牙齿松动检出率高达14.3%，可见牙周病的高发性与危害性。牙周病的主要致病因素是牙菌斑、牙结石，长期的炎症会破坏牙周支持组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨、牙骨质），若不进行规范治疗，炎症会持续进展，最终会导致牙齿松动、脱落，还可能诱发或加重全身性疾病：现有循证医学研究证实，牙周感染会增加糖尿病、心脑血管疾病（动脉粥样