深静脉拔管知情同意书.docxVIP

深静脉拔管知情同意书

本人____，性别____，年龄____岁，身份证号____，住院号/门诊号____，临床诊断：____，置入深静脉导管类型：□颈内静脉导管（CVC）□锁骨下静脉导管（CVC）□股静脉导管（CVC）□经外周置入中心静脉导管（PICC）□中线导管□其他____，置管部位：____侧，置管时间：____年____月____日。

一、患者病情与拔管指征

经治医师已向我充分告知目前病情：我因上述诊断于前述时间置入深静脉导管，目前治疗阶段已完成/出现导管相关并发症，符合深静脉拔管指征，具体拔管指征为：□1.治疗目的已达成，完成预定输液、给药、中心静脉压监测、血液净化等治疗需求，无需继续保留深静脉导管，该类拔管占临床总拔管量的80%以上，为最常见拔管指征；□2.发生导管相关并发症，需拔除导管控制病情，包括：①导管相关性血流感染，经抗感染治疗无法控制；②导管完全性堵塞，经溶栓处理无法再通；③导管异位、移位，无法复位至正常位置；④确诊导管相关性深静脉血栓，保留导管会进一步加重血栓风险；⑤导管破损、漏液，无法修复继续使用；□3.患者转院、出院或更改治疗方案，不再需要保留深静脉导管；□4.其他：____。

经医师告知，我已明确：深静脉导管为侵入性体内异物，长期留置会持续升高感染、血栓、断裂等并发症风险，符合拔管指征时尽早拔除是目前公认的推荐诊疗方案，我理解该操作的必要性