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孕妇用药知情同意书

一、知情告知基础信息

1.患者基本信息

姓名：__________年龄：____岁孕周：____周____天预产期：__________病历号：__________

过敏史：□无□有（具体药物/食物：________________________过敏表现：________________________）

既往病史：□无□有（具体疾病：________________________目前治疗方案：________________________）

本次就诊主诉：________________________________________________________________________________

本次初步诊断：________________________________________________________________________________

2.告知主体信息

接诊医师姓名：__________执业证书编号：__________所属科室：__________联系电话：__________

药学咨询医师姓名：__________执业证书编号：__________所属科室：__________联系电话：__________

告知时间：______年____月____日____时_