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种植知情同意书模板

一、种植项目基本信息

1.拟种植位点：□上颌□下颌□前牙区□后牙区□磨牙区□其余位点：_________________

2.拟种植体品牌及型号：_________________种植体数量：______颗

3.拟实施手术名称：□即刻种植术□延期种植术□即刻负重种植术□常规负重种植术□上颌窦提升种植术（□内提升□外提升）□骨增量种植术（□引导骨组织再生术GBR□自体骨移植□骨劈开术□牙槽嵴增高术）□上颌窦底植骨术□神经移位种植术□其他：_________________

4.拟实施修复方式：□固定修复（□螺丝固位□粘结固位）□可摘局部覆盖义齿修复□全口覆盖义齿修复□其他：_________________

5.医疗机构信息：机构名称：_________________许可证编号：_________________接诊医师姓名：_________________医师执业证书编号：_________________联系电话：_________________

二、患者知情告知内容

（一）种植治疗基本原理及流程

口腔种植治疗是指将人工种植体（通常为医用级钛或钛合金材料，具有良好的生物相容性）植入缺牙部位的牙槽骨内，待种植体与牙槽骨形成稳定骨结合后（常规愈合周期为3-6个月，部分特殊情况需延长至12个月），在