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LC—041：非计划再次手术上报及监管制度

第一章总则

第一条制定目的与依据

为规范本院非计划再次手术的识别、上报、核查、复盘与全流程监管工作，精准分析再次手术发生原因，排查诊疗缺陷与安全隐患，持续提升手术质量与围手术期管理水平，有效降低非计划再次手术发生率，保障患者手术安全与医疗质量持续改进，依据《医疗质量安全核心制度要点》《医疗机构手术分级管理办法》《医疗质量管理办法》《非计划再次手术质量控制指标》等行业规范及法律法规，结合本院外科、介入、骨科等手术科室临床实际，特制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本院所有开展手术、侵入性操作的临床科室、手术室、麻醉科、医技辅助科室，覆盖全院住院、门诊、日间手术、介入手术、微创及开放手术等所有术式。适用于各类非计划再次手术的识别判定、主动上报、病例核查、根因分析、整改追踪、绩效考核、常态化监管等全部工作，全体手术医师、麻醉医师、护理人员及相关管理人员严格遵照执行。

第三条核心定义

本制度所称非计划再次手术，是指患者在首次手术后同一住院周期内，因首次手术相关并发症、手术缺陷、病情异常变化等非计划性因素，需要再次实施的手术或侵入性操作，不包括术前已明确告知、计划性分期手术、常规二期修复手术、病情自然进展需计划性二次手术。

第四条管理原则

本院非计划再次手术管理严格遵循主动上报、应报尽报、真实完整、及时规范、分级核查、根因分析、闭