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LC—085：医院防范导管滑脱管理制度

第一章总则

第一条制定目的与依据

为规范全院各类留置导管安全管理，建立健全导管滑脱（非计划性拔管）预防、评估、干预、处置、复盘、改进闭环管理体系，最大限度降低导管滑脱发生率，规避因导管滑脱引发的出血、感染、病情加重、重复置管、医疗纠纷等安全风险，保障患者住院安全与护理质量稳定，依据《医疗质量安全核心制度要点》《三级医院评审标准（2022年版）》《患者安全目标》《护理质量管理规范》等行业标准，结合本院LC系列制度体系及临床护理工作实际，制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本院所有临床科室、门诊、急诊、手术室、重症医学科等所有涉及留置导管护理的岗位及全体护理人员。覆盖全院各类医用留置导管的置入、固定、巡视、护理、风险评估、健康宣教、应急处置、不良事件上报、质控改进全流程，是全院导管安全防控与滑脱管理的核心执行准则。

第三条管理核心原则

本院导管滑脱防控工作严格遵循风险分级、动态评估、预防为主、精准干预、全程监护、快速处置、闭环改进、全员落实的原则，坚持事前风险筛查、事中精准防控、事后复盘整改，实现导管安全同质化、标准化、常态化管理。

第四条导管分类管理范围

全院所有临床留置导管全部纳入滑脱防控管理，按风险等级分为高危、中危、低危三类，实行分级管控：

高危导管：气管插管、气管切开导管、中心静脉导管、PICC导管、胸腔闭式引流管、脑