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医保自费告知书模板

参保人基础信息：

姓名：________________性别：____年龄：____身份证号：________________________

医保类型：□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□异地长期居住备案就医□异地临时就医□大病保险参保□医疗救助对象□其他________

医保卡号/电子医保凭证号：________________________

就诊医疗机构：________________________就诊科室：____床位号：____住院号/门诊号：________

确诊病情：________________________________________________________________________

拟实施诊疗方案：____________________________________________________________________

一、医保自费费用定义及相关政策告知

根据《中华人民共和国社会保险法》《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医保局令第1号）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）及本统筹地区《基本医疗保险实施细则》要求，基本医疗保险基金仅对纳入《国家基本医疗保险药品目录》《国家基本医疗保险诊疗项目目录》《基本医疗保险医疗服务设施标准》（以下简称“三个