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医保自查自纠问题清单和整改措施

一、自查发现问题清单

本次医保自查自纠覆盖全市13个区县医保行政部门、经办机构，共排查定点医药机构3419家，梳理出五大类26项具体问题，具体如下：

（一）医保基金监管领域问题

1.线索核查与资金追缴不彻底。2023年1月至2024年6月，全市共接收各类欺诈骗保线索127条，截至自查时点，仅完成108条线索的全流程核查办结，剩余19条线下举报线索仅开展了表面询问核实，未调取机构进销存台账、门诊处方、住院病案、结算数据开展交叉比对，线索办结率仅为85.04%，未达到国家要求的100%核查办结标准。累计查实应追回欺诈骗保资金1289.6万元，实际已追回862.3万元，未追回金额427.3万元，整体追回率仅为66.86%，其中3家定点医疗机构拖欠的112.7万元违规资金超过6个月未推进强制执行，资金追缴闭环未形成。

2.定点医药机构准入退出管理不规范。全市现有定点医疗机构2173家、定点零售药店1246家，2022-2023年度定点服务考核中，共评出不合格机构132家，截至自查仅完成47家机构的定点协议解除程序，剩余85家机构因内部流程审批滞后，超过规定的3个月整改清退期限仍未完成处置，违规保留定点资格。2023年新增的219家定点医药机构中，回头查发现12家机构不符合准入条件：其中5家零售药店营业面积未达到规定的60平方米标准、3家存在注册药师不在岗