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医保经办业务内控巡检方案

一、巡检目的

为深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障经办机构内部控制暂行办法》要求，健全医保经办风险防控体系，查找业务经办流程中的制度漏洞、操作风险和管理隐患，规范医保经办服务行为，防范医保基金流失，提升经办管理服务效能，保障医保基金安全可持续运行，特制定本巡检方案。

二、巡检范围与周期

（一）巡检范围

本次巡检覆盖本级医保经办机构所有业务部门及下辖12个区县医保经办中心，涉及职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、长期护理保险4类险种，涵盖参保登记、基金征缴、待遇审核、费用结算、定点医药机构管理、基金财务管理、信息系统管理全业务流程。

（二）巡检周期

本次巡检覆盖2023年1月1日至2023年12月31日期间的所有经办业务，对重大风险事项可追溯至以前年度。本次巡检分为4个阶段实施，总时长为90天：

1.机构自查阶段：30天（2024年X月X日-2024年X月X日）

2.现场巡检阶段：30天（2024年X月X日-2024年X月X日）

3.问题整改阶段：20天（2024年X月X日-2024年X月X日）

4.复核总结阶段：10天（2024年X月X日-2024年X月X日）

三、巡检组织与职责分工

成立医保经办业务内控巡检工作领导小组，由本级医保局党组副书记、经办中心主任担任组长，经办中心分管内控、基金、纪检的副主任担任副组长，