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医保目录药品串换用药违规防范方案

为防范定点医药机构药品串换违规行为，堵塞医保基金监管漏洞，保障医保基金安全运行，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《医疗保障基金智能监控工作规则》等法规政策，结合实际制定本方案。

一、防范工作总体目标与基本原则

（一）总体目标

构建“事前风险防控、事中动态预警、事后追溯惩处”的全链条闭环防范体系，到方案实施第3年末，实现定点医药机构药品串换违规行为发生率较实施初期下降60%以上，串换违规涉及金额占医保基金支出比例下降70%以上，智能监控对串换违规识别准确率稳定保持在90%以上，推动形成机构自律、政府监管、社会监督协同共治的医保基金监管格局。

（二）基本原则

1.坚持问题导向，聚焦高发领域：针对当前串换违规多发于定点零售药店个人账户结算、门诊慢性病用药、肿瘤靶向药、中药贵细饮片等领域的特点，精准施策，靶向治理，着力解决群众反映强烈的突出问题。

2.坚持技术赋能，强化数据支撑：依托国家医保编码、药品追溯码、AI智能监控等技术手段，实现风险早发现、早处置，大幅提升监管效能，降低监管成本。

3.坚持主体责任，强化机构自律：明确定点医药机构作为医保服务主体，对药品串换违规负主体责任，推动机构建立内部管控体系，主动排查整改风险，从源头减少违规行为。

4.坚持梯度处置，强化惩戒震慑：按照违规情节轻重分级分