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医保年度考核整改方案范文

一、考核问题梳理及原因分析

本次2024年度医保定点医疗机构考核，经市医保局现场检查、数据核查、档案核验，共核查我中心2023年7月1日-2024年6月30日医保服务数据12.76万条，核查住院病历120份、门诊处方360张、收费凭证420份，对照《XX市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》考核指标，共查出违规问题8大类21项，具体问题及原因分析如下：

（一）存在的具体问题

1.基金使用违规问题：一是超适应症收费14笔，涉及医保基金12487.2元，其中将骨密度检测违规用于带状疱疹抗病毒治疗报销，涉及金额3210元；将肺部CT平扫违规用于非指征的普通感冒治疗报销，涉及金额9277.2元；二是分解收费18笔，涉及基金8642.5元，将数字化摄影（DR）拆分为拍片费、胶片费、胶片处理费三次收费，单次项目重复计费；三是串换项目收费11笔，涉及基金15739.8元，将自费的美容类水光项目串换为“紫外线照射”医保项目报销，将自费的中药保健香囊串换为“中药封包治疗”报销；四是不合理住院2例，涉及基金31246.7元，对不符合入院指征的高血压1级（低危）患者收住入院，挂床住院产生诊疗费用，违规报销医保基金。以上违规基金合计68116.2元。

2.诊疗行为不规范问题：抽查的120份住院病历中，有17份存在病历书写不及时问题，其中12份