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右股静脉穿刺置管术记录

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁住院号：[XXXXXX]

临床诊断：[具体诊断，如感染性休克、急性肾功能不全、食管癌术后需长期肠外营养等]

穿刺指征：[如外周静脉通路建立困难、需快速扩容补液、需输注刺激性药物/肠外营养液、需连续血流动力学监测、需行血液净化治疗等]

手术日期：[XXXX年XX月XX日XX时XX分]手术地点：[ICU/普通病房床旁/介入室]

术者：[XXX医师/主治医师/副主任医师]助手：[XXX护士/医师]麻醉方式：局部浸润麻醉

一、术前评估

1.基础状态评估：患者当前意识状态为[清楚/嗜睡/昏睡/浅昏迷/深昏迷]，生命体征：体温[XX.X℃]，心率[XX次/分]，呼吸频率[XX次/分]，血压[XX/XXmmHg]，脉搏血氧饱和度[XX%]，APACHEII评分[XX分]，BMI[XX.Xkg/m2]。既往病史：[如无特殊/有高血压病史10年、糖尿病病史8年、腹股沟手术史、下肢深静脉血栓史、凝血功能异常史等]，近1周抗凝药物使用史：[如无/使用低分子肝素4000IUQd，末次使用时间为XXXX年XX月XX日XX时/使用利伐沙班10mgQd，末次使用时间为XXXX年XX月XX日]。

2.穿刺部位评估：右侧腹股沟区皮肤完整度：[完整/可见局部湿疹/可见陈旧性手术瘢痕]，无红肿、破溃、脓性分泌物，无腹股