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心理咨询师(辅导)初诊量表

量表编号：XX-ZX-2024-001

适用场景：成人/青少年首次心理咨询前评估

填写说明：1.所有内容严格保密，仅用于咨询师初步了解情况，不会向任何第三方泄露；2.请根据真实情况填写，无正确错误之分；3.若某问题涉及隐私不愿回答，可标注“不愿告知”，咨询师会在访谈中进一步确认；4.填写时长约30分钟，填写完成后请提前10分钟提交至咨询助理。

一、基本信息模块

类别

具体内容

填写要求

个人基础信息

姓名：________性别：□男□女□非二元性别□不愿告知年龄：____岁身份证号（可选）：________________联系方式：___________

常住地址：___________紧急联系人姓名：________紧急联系人关系：________紧急联系人电话：________

必填（标注可选的除外）

身份属性

□学生（学校：________年级：________专业/班级：________）□在职（职业：________所属行业：________岗位类型：□管理岗□技术岗□服务岗□操作岗□其他____）□待业□退休□自由职业□其他____

必选

咨询相关

你是通过什么渠道了解到本次咨询：□亲友推荐□社交媒体□线下宣传□企业/学校对接□医疗机构转介□其他____

此前是否接受过心