BL—002：护理文书书写基本要求与管理.docxVIP

BL—002：护理文书书写基本要求与管理

第一章总则

第一条制定目的与依据

为规范全院护理文书书写、审核、质控、归档全流程管理，统一护理文书书写标准、格式规范、记录要求，保障护理文书的真实性、客观性、及时性、准确性、完整性、规范性，充分发挥护理文书在临床诊疗、病情追溯、质量管控、纠纷举证、评审迎检中的核心作用，规避文书书写不规范引发的医疗质量缺陷与法律风险，依据《病历书写基本规范》《医疗纠纷预防和处理条例》《三级医院评审标准（2022年版）》《护理文书书写规范》等国家行业标准，结合本院BL系列护理管理制度及临床护理工作实际，制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本院所有临床护理单元、门诊、急诊、手术室、ICU、产房、儿科、康复科等全部护理岗位；覆盖全院在岗护士、规培护士、实习护士、进修护士、临时护理人员。适用于纸质及电子护理文书的书写、修改、审核、质控、保存、归档、借阅、销毁等全流程管理，包含体温单、医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录、危重患者护理记录、出入量记录、护理评估单、健康教育记录、交接班记录等所有护理文书资料。

第三条核心管理原则

本院护理文书管理严格遵循客观真实、及时准确、完整规范、简洁严谨、全程可溯、权责明晰、闭环管控的原则，坚持“记录有据、书写合规、修改规范、审核严格、归档有序”，杜绝虚假记录、滞后记录、涂改篡改、缺项漏项、逻辑矛盾等问题，保障护理文