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BL—001：病历书写基本规范

第一章总则

第一条制定目的与依据

为规范全院病历书写行为，统一病历书写标准、格式要求、时限规范与质控标准，保障病历资料的真实性、准确性、完整性、及时性、规范性与可追溯性，夯实医疗质量安全核心基础，规避医疗文书风险、医疗纠纷隐患，提升全院病历内涵质量与同质化管理水平。依据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗质量安全核心制度要点》《医疗机构病历管理规定》及等级医院评审标准、医疗质量管理相关规范，结合本院诊疗工作实际，特制定本规范。

第二条适用范围

本规范适用于本院所有临床科室、门诊、急诊、手术室、重症医学科、医技相关病历记录岗位。覆盖全院执业医师、规培医师、实习医师、进修医师、试用期医务人员及所有参与病历书写、修改、审核、归档的工作人员，涵盖门急诊病历、住院病历、病程记录、医嘱文书、手术文书、知情告知文书、出院文书等全部医疗文书书写与管理工作。

第三条病历书写核心原则

全院病历书写严格遵循客观真实、及时准确、完整规范、逻辑严谨、字迹清晰、要素齐全、全程可溯、合法合规的原则，坚持“诊疗行为发生、文书同步记录”，杜绝补记、漏记、错记、虚记、涂改、拷贝雷同、逻辑矛盾等问题，确保病历完全贴合临床实际、符合法规标准、满足质控评审与司法溯源要求。

第四条病历定义与文书范围

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成