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鼻部整形美容手术治疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁联系电话：________________

身份证号：__________________________通讯地址：____________________________________

既往病史：□高血压□糖尿病□心脏病□瘢痕体质□凝血功能异常□药物过敏史□鼻部手术史□其他：________________________（无则填“无”）

术前鼻部基础情况：________________________________________________________________

（由医师填写：鼻梁高度、鼻头形态、鼻翼宽度、鼻中隔偏曲程度、鼻腔通气功能、皮肤张力等详细评估内容）

二、手术相关信息

1.手术名称：□假体隆鼻术□自体软骨隆鼻术（□耳软骨□肋软骨□鼻中隔软骨）□鼻头缩小术□鼻翼缩小术□鼻基底填充术□驼峰鼻矫正术□歪鼻矫正术□鼻修复术□其他联合术式：________________________

2.手术材料：

假体类：□硅胶（品牌：__________型号：__________）□膨体（品牌：__________型号：__________）

自体材料：□耳软骨□肋软骨□鼻中隔软骨□自体脂肪

填充材料