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龋病治疗知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：口腔内科病历号：__________

联系电话：__________过敏史：□无□有（请注明：____________________）

基础疾病史：□无□高血压□糖尿病□心脏病□血液系统疾病□免疫功能异常□其他（请注明：____________________）

一、诊断与治疗方案说明

（一）疾病诊断

经口腔专科检查（含视诊、探诊、叩诊、温度测试）及必要的口腔X线片（根尖片/咬合翼片）检查，您目前被确诊为：□浅龋□中龋□深龋□深龋近髓□龋坏继发牙髓充血□继发龋（原有充填体边缘龋坏）

龋坏牙位：__________（如：左上第一恒磨牙，牙位编号：26）

病变程度说明：

1.浅龋：龋坏局限于牙釉质/牙骨质层，无自觉疼痛症状，探诊可发现牙面粗糙或龋洞形成，X线片显示龋损深度未达牙本质层，病变进展慢，若不干预可逐步向深层发展。

2.中龋：龋坏进展至牙本质浅层，患牙可出现冷热酸甜刺激敏感症状，刺激去除后症状立即消失，无自发痛，X线片显示龋损深度位于牙本质浅层，距髓腔尚有安全距离。

3.深龋：龋坏进展至牙本质深层，患牙冷热刺激敏感症状明显，食物嵌塞时可出现短暂疼痛，无自发痛，X线片显示龋损距离髓腔较近，部分病例可伴随牙髓充血状态。

4.继发龋：原有充填体边缘