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疼痛科诊疗服务满意度调查问卷

尊敬的患者/家属：

您好！为全面了解我院疼痛科诊疗服务质量，精准梳理服务流程中存在的问题与不足，持续优化疼痛诊疗体验、提升诊疗效果，我们特开展本次满意度调查。本次调查采用匿名形式，所有数据仅用于服务质量改进分析，不会泄露您的任何个人信息，请您根据实际就诊体验如实填写，感谢您的支持与配合。

第一部分：基本信息（所有选项均为匿名统计，请放心填写）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄区间：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上

3.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专/本科□硕士及以上

4.您本次疼痛诊疗的付费方式：

□城镇职工医疗保险□城乡居民医疗保险□自费□商业保险□其他公费医疗

5.您的疼痛病程时长：

□1个月以内□1-6个月□7-12个月□1-3年□3年以上

6.您的疼痛类型：（可多选）

□头痛（偏头痛、颈源性头痛等）□颈肩腰腿痛（颈椎病、腰椎间盘突出症、肩周炎等）□神经病理性疼痛（三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经痛等）□骨关节痛（关节炎、骨质增生痛等）□癌性疼痛□软组织疼痛（肌肉劳损、筋膜炎等）□术后慢性疼痛□其他____（请注明）

7.您本次选择我院疼痛科就诊的