病历质量检查登记表.docxVIP

病历质量检查登记表

检查基本信息

医疗机构名称

医疗机构等级

□三级□二级□一级□未定级

检查日期

年月日

检查批次

检查类别

□月度常规检查□季度专项检查□年度考核检查□飞行检查□医保专项检查□不良事件回溯检查

检查科室

（可多选：□内科□外科□妇产科□儿科□急诊科□重症医学科□中医科□五官科□手术科室□非手术科室□其他：）

检查人员

（签字：）

抽取病历范围

出院时间：年月日至年月日；住院号区间：至

抽取病历数量

份

合格判定标准

总分≥90分且无单项否决项为甲级病历；75-89分且无单项否决项为乙级病历；75分或存在任意一项单项否决项为丙级病历

一、单项否决项（共15项，存在任意一项直接判定为丙级病历）

序号

检查内容

判定标准

病历份数

问题描述

涉及医师

备注

1

病历真实性

存在伪造、篡改病历记录，或医师/护士/患者签字代签、伪造签字，或诊疗记录与实际操作不符（如虚构手术、虚构用药）

符合任意一条即判定违规

2

入院记录完成时效

患者入院后24小时内未完成入院记录，或未由执业医师书写并签字

符合任意一条即判定违规

3

24小时内入出院记录

入院不足24小时出院的患者，未在出院后24小时内完成入出院记录

未完成即判定违规

4

24小时内死亡记录

入院不足24小时死亡的患者，未在死亡后24小时内完成死亡记录，或未记