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病历质控管理考核细则

一、考核组织与职责

成立医院病历质控考核工作组，由业务分管副院长任组长，质控科主任、医务科主任、病案室主任任副组长，成员包括各临床/医技科室质控医师、病案室专职质控员、信息科统计专员、护理部质控专员。工作组主要职责：1.贯彻落实《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等国家法规规范，制定并动态更新本考核细则；2.组织开展全院病历质量月度、季度、年度考核工作，汇总考核结果，通报质控问题；3.督促指导科室落实病历质量整改，组织开展病历书写规范培训；4.受理病历质量异议申诉，复核考核结果。

质控科具体职责：负责全院病历质控考核的日常统筹管理，汇总各类考核数据，存档考核资料，下发整改通知，追踪整改落实情况。

病案室具体职责：负责出院终末病历的100%初控，完成病历编码、归档环节的质量核查，按要求向质控科报送初控结果。

科室质控小组具体职责：负责本科室运行病历、出院病历的日常自查自评，落实环节质控要求，督促本科室医师整改问题，按月上报质控数据。

信息科具体职责：负责从医院信息系统、电子病历系统提取考核所需的客观数据，保障数据真实准确，配合完成质控数据统计。

二、考核对象与周期

考核对象覆盖全院所有临床科室、医技科室（含手术、介入、内镜、病理等需出具诊断报告的科室），以及所有在院执业的执业医师、执业助理医师、规培医师、进修医师、实习医