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病例书写质量考核标准

一、考核适用范围与基本原则

（一）适用范围

本标准适用于各级各类医疗机构临床、医技科室执业医师、实习医师、进修医师及参与病例书写的护理、医技人员，门（急）诊病历、急诊留观病历、住院病历（含完整病案、运行病历、归档病历）的书写质量全流程考核。

（二）基本原则

1.依法依规原则：严格遵循《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》等法律法规要求，所有考核条目均对应法定书写规范，无自行创设的违规要求。

2.客观可溯原则：所有考核扣分、加分项均有明确的病案记录作为依据，考核过程可追溯、考核结果可复核，避免主观臆断。

3.质量与效率兼顾原则：既保障病例书写的科学性、完整性、准确性，也避免过度要求增加医务人员不必要负担，核心考核条目聚焦医疗安全关键节点。

4.分级管理原则：针对运行病历、归档病历分别设置考核周期，针对实习/进修医师、低年资住院医师、高年资医师分别设置考核权重，实现分层分类精准管理。

二、考核组织与实施流程

（一）考核组织架构

1.院级考核组：由医务部牵头，成员包括病案管理科专职质控医师、各临床科室副主任及以上职称医师、护理部质控专员、医技科室质控负责人，总人数不少于15人，其中具有高级职称的医师占比不低于70%。

2.科室质控组：由各临床科室主任担任组长，科室质控员、高年资主治医师及以上职称人员